Novo registro de copea

	Justiça Federal em Sergipe
	Comissão de Prevenção e Enfrentamento do Assédio Moral, do Assédio Sexual e da Discriminação
	Formulário de Acolhimento

Dados Pessoais

Nome

Unidade/Setor

E-mail

Celular

Sobre a ocorrência

Data da Ocorrência

Local

Situação Persiste?

Sobre a situação

Assédio Moral

Assédio Sexual

Discriminação (raça, gênero, orientação sexual, idade, deficiência etc)

Outros

Se a situação for OUTROS, informe abaixo

De onde partiu a conduta?

A conduta partiu de:

Se partiu de OUTROS, informe abaixo

Testemunhas

Testemunha(s)

Sim

Não

Prefiro não informar

Se a resposta for SIM, informe nome ou setor (opcional)

Descrição da Situação

Impactos

Abalo emocional ou psicológico

Redução de produtividade

Dificuldade de relacionamento no trabalho

Sentimento de medo, vergonha ou isolamento

Outros

Se impacto for OUTROS, informe abaixo

Providências

Providencias já adotadas (Você já relatou o fato anteriormente a algum setor ou pessoa?)

Expectativas

Receber apoio e orientação da Comissão

Solicitar medidas preventivas

Solicitar abertura de apuração formal

Apenas registrar a ocorrência

Outros

Autorização de Contato

Autorização de Contato (Caso tenha informado e-mail ou celular, autoriza contato da Comissão para eventuais esclarecimentos?)

Termo de Ciência

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e autorizo seu tratamento pela Comissão de Prevenção e Enfrentamento do Assédio Moral, Sexual e Discriminação da JFSE, exclusivamente para fins de análise e acompanhamento do caso, conforme as normas vigentes.